Alimentatia copilului

Necesarul de apa
Apa, constituent esential al organelor si tesuturilor, vehicul pentru excretia metabolitilor de catre rinichi, constituent al sudorii cu rol esential in termoreglare, umidificator al cailor respiratorii, este inclusa intre substantele nutritive. Cantitatea de apa din organismul copilului (70 - 75%) este diferita de cea a adultului (60 - 65%), iar necesarul de apa pentru varstele mici este sensibil mai mare decat pentru varsta matura. Pierderile insensibile se raporteaza la suprafata corporala si cu cat este mai mic, sugarul are o suprafata corporala mai mare corespunzatoare fiecarui kg/greutate. Se adauga incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, asadar pierderi urinare care depasesc 40 - 50% din volumul de lichide ingerat. In conditii de temperatura ambianta crescuta (sau fototerapie), precum si in conditii patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic isi pastreaza cu dificultate balanta hidrica avand mare tendinta de deshidratare. Nevoile de lichid depind de varsta, dar si de continutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 Kcal sunt necesare 12 g apa si aceasta variaza dupa raportul diferitelor macronutriente din compozitia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesita suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar in conditii de temperatura ambianta crescuta.
Asadar in cazul unui:
- prematur cu greutate foarte mica, necesarul de apa este de 170 - 200 ml/kg/zi;
- nou nascut, necesarul de apa este de 100 - 150 ml/kg/zi;
- sugar de trei luni, necesarul de apa este de 140 - 160 ml/kg/zi;
- sugar de sase luni, necesarul de apa este de 130 - 150 ml/kg/zi;
- sugar de noua luni, necesarul de apa este de 125 - 145 ml/kg/zi;
- sugar de doisprezece luni, necesarul de apa este de 120 - 135 ml/kg/zi;
- copil de 2 ani, necesarul de apa este de 115 - 125 ml/kg/zi;
- copil de 4 ani, necesarul de apa este de 100 - 110 ml/kg/zi;
- copil de 6 ani, necesarul de apa este de 90 - 100 ml/kg/zi;
- copil de 10 ani, necesarul de apa este de 70 - 85 ml/kg/zi;
- copil de 14 ani, necesarul de apa este de 50 - 60 ml/kg/zi;
- copil de 18 ani, necesarul de apa este de 40 - 50 ml/kg/zi.
Sursa: E. Ciofu, C. Ciofu - Esenţialul în Pediatrie

Necesarul de calorii
Ratia calorica a sugarului este ratia cu care creste. O curba ponderala satisfacatoare este cea mai buna dovada a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugar si copilul sanatos. Acest mecanism incepe sa functioneze cu varsta de 6 saptamani. Pentru prematuri, postnatal se doreste sa se obtina un ritm de crestere egal cu cel de crestere intrauterina, ceea ce este posibil cu un aport caloric proportional mai mare, care sa poata sustine acest ritm accelerat (120kcal/kg). Necesarul caloric depinde de varsta si el este repartizat astfel: 50 Kcal/kg (sugar) sau 20 kcal/kg (adult) necesarul pentru metabolismul bazal, la care se adauga 12 - 25 Kcal/Kg/zi pentru activitatea fizica. Necesarul de crestere este de 3 - 4,5 Kcal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se prevad calorii suplimentare pentru actiunea dinamica specifica a proteinelor (7 - 8% din cantitatea totala de calorii) precum si pentru mentinerea echilibrului termic. Pentru nou nascuti, limita superioara a aportului caloric este de 165 - 185 Kcal/Kg/zi, caci peste aceasta valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru crestere. Nou-nascutul creste intr-un ritm optim cu 100 Kcal/Kg/zi daca sursa este laptele matern si cu 10% mai multe calorii, daca sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de viata se cifreaza la 80 - 120 kcal/kg/zi, urmand ca pentru fiecare etapa ulterioara de 3 ani, necesarul caloric sa scada cu 10 Kcal/kg/zi. Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient in prezenta unui aport caloric adecvat. Pentru a se obtine o crestere optima, cu depunere moderata de grasimi (20%) si utilizare maxima a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32 - 35 Kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigura cresterea in greutate de 18 - 20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mica (1180 - 1500g, varsta gestationala 27 - 33 saptamani) se recomanda un aport caloric de 120 Kcal/kg/zi, aportul de proteine fiind de 3,3 - 3,6 g/kg/zi si raportul Kcal/proteine 32 - 35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezulta 4 kcal pe cand din metabolizarea unui gram de lipide rezulta 9 kcal, iar din metabolizarea unui gram de glucide rezulta 4.2 kcal. Un procent de 40 - 50% din calorii trebuie sa rezulte din arderea hidratilor de carbon, 35 - 40% din arderea lipidelor si sub 10% din metabolizarea proteinelor.
Sursa: E. Ciofu, C. Ciofu - Esenţialul în Pediatrie

Sfaturi pentru mame
Mamele care isi alimenteaza sugarii exclusiv la san sunt sfatuite sa:
- se hraneasca adecvat pe toata durata lactatiei: regimul alimentar in aceasta perioada trebuie sa fie cat mai diversificat in principii nutritive, foarte bogat in vitamine si minerale; dietele si regimurile restrictive nu sunt indicate in aceasta perioada
- sa consume cantitati ridicate de lichide, in special apa
- sa se odihneasca si sa se relaxeze cat mai mult in aceasta perioada
- sa acorde o atentie deosebita medicamentelor sau altor tipuri de substante farmacologice pe care le consuma in aceasta perioada, deoarece o parte din ele trec in lapte si astfel ajung in organismul bebelusilor, influentandu-l nefavorabil de cele mai multe ori; orice medicament administrat trebuie verificat de medicul sub supravegherea caruia se afla mama, iar tratamentele incepute anterior lactatiei si alaptarii nu trebuie sistate brusc, ci doar la recomandarea si sfatul medicului
- sa fie atente la igiena si toaleta locala a sanului, atat inainte cat si dupa alaptare, pentru a preveni aparitia eventualelor infectii locale.

Factori ce influenteaza alaptarea
Alaptarea este un proces care depinde de o serie de factori, printre care starea de sanatate a bebelusului, precum si a mamei. Totusi, cu ajutorul si sub indrumarea unui specialist, majoritatea sugarilor, chiar si prematurii, pot fi alaptati.
Factori ce tin de sugar
Situatiile in care bebelusii nu se pot alimenta la san, includ:
- greutate si dimensiuni mici la nastere;
- prematuritate (interfera cu capacitatea sugarului de a-si coordona reflexul de supt cu inspirul si expirul);
- conditia fizica precara;
- dificultati la supt;
- dificultati de deglutitie cauzate de anomalii gastro-intestinale (fistule traheo-bronsice);
- malformatii congenitale de cavitate bucala (palatoschizis);
- tulburari digestive (galactozemie - o conditie particulara in care copiii nu pot digera lactoza si deci nu au beneficii dupa alaptare);
- hipotonie generalizata;
- starile hipoglicemice/hiperglicemice;
- dureri cauzate de proceduri medicale invazive (circumcizie, recoltare de sange, vaccinari);
- tahipnee (din cadru tahipneelor tranzitorii ale nou-nascutului, sindromul de detresa respiratorie).
In cazul in care bebelusul este despartit de mama pentru o perioada mai lunga, readaptarea la alimentatia la san poate fi mai dificila.
Factori ce tin de mama
In cazul in care mama prezinta mastite, infectii sau abcese cu localizare mamara, cancer de san sau orice alta forma de cancer pentru care a urmat sau urmeaza chimio sau radioterapie ar trebui sa se adreseze unui medic, anterior inceperii alaptarii. Exista si cazuri in care specialistii nu recomanda mamelor sa alapteze:
- cand au o patologie de fond grava (insuficienta cardiaca, renala, sau neoplazii de orice tip);
- cand au nefrite, tuberculoze active netratate, infectie HIV/SIDA;
- cand au herpes cu localizare mamara in faza active;
- cand au malnutritie severa;
- cand urmeaza tratament citostatic sau tratamente cu medicamente ce ajung in lapte: ciclosporina, metotrexat, bromocriptina, ciclofosfamida, ergotamina, fenciclidina etc.
De asemenea, daca mama a fost expusa contactului prelungit cu metale grele (cum ar fi mercur) sau daca foloseste substante cu potential daunator: cocaina, heroina, amphetamine, canabis.
Fumatul in perioada de alaptare trebuie oprit (studiile au demonstrat ca tutunul determina aparitia sindroamelor diareice la sugar, tahicardiei si anxietatii infantile, precum creste si riscul de aparitie a sindromului de moarte subita infantila). Consumul de alcool si cafea trebuie diminuat in aceasta perioada (excesul de cafea al mamei determina o stare de iritabilitate, insomnie si pierderea apetitului sugarului, iar alcoolul interfera cu dezvoltarea somatica normala precum si cu castigul in greutate al copilului).

Posibile probleme asociate alaptarii
Desi este un proces natural, alaptarea nu este ferita de neplaceri si chiar complicatii, de aceea specialistii insista ca alaptarea sa se realizeze cat mai rapid postpartum (chiar inainte de cantarirea, masurarea, imbaierea nou-nascutului). Medicul trebuie consultat imediat ce apar complicatii ca urmare a alaptarii. Printre acestea se numara:
- durerea mamelonara (este normala in primele cateva zile; daca se mentine dupa prima saptamana reprezinta indicatie de consult de specialitate);
- marirea sanilor (aceasta este resimtita in special in primele 36 de ore de la nastere, mai ales ca o senzatie de greutate in sani si dispare dupa alaptare); prin amanarea alaptarii senzatia se poate intensifica si deveni dureroasa - aceasta situatie apare in ziua 3-7 post partum, mai ales dupa prima nastere - scurgeri anormale;
- candidoza - infectie care se evidentiaza la nivelul sanului prin prurit, eritem dureros si senzatie de arsura, iar bebelusul prezinta pe limba pete albicioase care nu dispar;
- staza; apare cand un duct galactofor se blocheaza si laptele nu poate fi drenat corespunzator;
- mastita: este de fapt termenul care descrie inflamatia sanului - local apar semne specifice oricarui proces inflamator (tumor-edematiere, rubor-inrosire, dolor-durere, calor-cresterea temeraturii locale).
Alte probleme asociate alaptarii tin de corectitudinea actului si de senzatia de satietate a bebelusului.
Semnele ca sugarul nu se hraneste destul sunt reprezentate de: deglutitii rare, plans dupa alaptare, proces dureros pentru mama. Semnele ca sugarul primeste destul lapte: murdareste 6-8 scutece/24 ore, are mai mult de 1 scaun moale, de culoare galben-maronie de-a lungul unei zile, in prima luna (dupa prima luna frecventa scaunelor se va reduce, insa aspectul va ramane acelasi). Copilul trebuie cantarit periodic pentru a obiectiva luarea in greutate (ceea ce traduce, de fapt, o hranire corecta). In general, un sugar castiga in greutate astfel:
- 0-4 luni: 170 grame/saptamana
- 4-6 luni: 113-142 grame/saptamana
- 6-12 luni: 57-113 grame/saptamana.
Un bebelus sanatos, hranit exlusiv la san isi dubleaza greutatea de la nastere in 5-6 luni, pentru ca la 1 an sa fie de 2 ori si jumatate mai gras.
Exista numeroase motive pentru care mamele, in special cele tinere, aflate la primul copil, se pot simti nesigure si confuze in aceasta perioada: lipsa experientei sau ajutorului din partea familiei, imposibilitatea de apreciere daca bebelusul este multumit. Apelarea la ajutorul unui expert nu este o dovada de slabiciune si nici nu trebuie sa fie privita ca un lucru rusinos, oricat de natural ar parea acest proces. Alaptarea are implicatii foarte importante in dezvoltarea normala si armonioasa a copilului si nu este un proces care trebuie tratat cu superficialitate. Majoritatea problemelor aparute in cursul alimentatiei la san pot fi rezolvate prompt daca sunt prezentate medicului la timp.
Recurgerea la alte variante de alimentatie a sugarului, cum ar fi laptele de vaca sau formulele de lapte praf fortifiate cu diverse minerale nu reprezinta alternative potrivite pentru un sugar. Laptele de vaca nu are un continut optim de nutrienti (e sarac in vitamina E, in fier, acizi grasi esentiali, are un continut exagerat de proteine, sodiu si potasiu). De asemenea, studii recente au demonstrat ca exista o legatura intre hranirea sugarului cu lapte de vaca si dezvoltarea diabetului zaharat. Utilizarea formulelor de lapte praf fortifiat cu fier reprezinta o solutie practica si mult mai indicata pentru hranirea bebelusilor ce nu pot fi alimentati la san.

Lunile I - IX
Luna I: 7 mese, sugand de la san;
Luna II: 6 mese, suge la san si in plus primeste suc de fructe (progresiv, incepand cu 1 lingurita si ajungand la 30);
Luna III: 5 mese, suge la san si in plus primeste suc de fructe sau supa de zarzavat;
Luna III, saptamana 2: maxim 1 litru de lichid, cantitate ce ramane fixa pana la un an si este repartizata in 4 mese.
Luna IV: 4 mese a 250 g/zi (supt, suc de fructe si fainoase, lapte cu gris sau cu faina dextrinizata;
Luna V: san, fainoase, lapte, mere rase cu biscuiti;
Luna V, saptamana a II - a: pireuri (legume trecute prin sita), supa de pasare, galbenus fiert si unt;
Luna VI: alimentatia din luna precedenta, la care se adauga: branza de vaci, iaurt, galuste din gris;
Luna VII: se introduce supa de oase si carne, ficat fript sau fiert si pasat, creier in pireuri;
Luna VIII: carne tocata, pilaf, budinca cu carne, papanasi;
Luna IX: mamaliga, frisca, bors cu perisoare, pireu de spanac, ciulama dietetica.

Beneficiile alaptarii pentru copil
*Alaptatul este cel mai natural si hranitor mod de a contribui la dezvoltarea copilului dumneavoastra;
*Studiile demonstreaza ca sugarii alaptati la san au o probabilitate mai mica de a dezvolta boli iar daca acestea apar totusi, efectele sunt mai moderate;
*Studiile demonstreaza ca sugarii alaptati la san au mai putine sanse de a suferi de infectii la urechi (otite) si diaree;
*
Copiii nascuti prematur care beneficiaza de alaptare naturala au un grad de inteligenta (IQ) mai ridicat decat prematurii alimentati cu biberonul;
*Alaptatul ofera copilului siguranta emotionala datorita contactului-la-piele. Acest contact intim intre mama si copil reducand stressul prin care trec noi nascutii la trecerea de la lumea sigura a uterului mamei la lumea înconjuratoare;
*Activitatea propriuzisa de supt a sugarului, ii ajuta la dezvoltarea muschilor si oaselor faciale;
*Copii alaptati la san au sanse mai mici de a dezvolta infectii respiratorii, diabet sau limfoame;
*Incidenta alergiilor la copiii care au fost alaptati la san mai putin de sase luni este de 7 ori mai mare decat la cei care au fost alaptati natural mai mult de 6 luni;
*Copiii alaptati la san au o sansa de 10 ori mai mica sa fie internati in spital in primul an de viata decat la cei alaptati cu biberonul;
*Alaptatul la san a copiilor pe perioda de un an sau mai mult, reduce cu 50% riscul diabetului;
*Copiii alaptati la san au o sansa de 3 ori mai mica sa moara in primele luni (asa numitul “sindrom de moarte subita al nou-nascutului”);
*Copiii alaptati la san au o sansa de 4 ori mai mica sa contacteze infectia care produce meningita;
*Deficienta vitaminei A este micsorata la copiii alaptati la san.

Beneficiile alaptarii pentru mama
* Producerea constanta a laptelui ajuta la arderea caloriilor, ajutand mama sa revina mai usor la forma dinaintea sarcinii;
*Hormonul prolactina - care stimuleaza producerea laptelui matern - are un efect minunat de relaxare si de stimulare a instinctelor materne;
*Femeile care alapteaza isi reduc riscul de cancer premenstrual mamar, al celui cervical si al osteoporozei;
*Alaptatul la san reduce considerabil cheltuielile financiare legate de cresterea copilului.

Beneficiile laptelui matern
*Desi in ultimul deceniu s-au facut progrese considerabile in producerea pe cale artificiala a laptelui pentru noii-nascuti - nici substantele nutritive si nici beneficiul laptelui uman nu a putut fi inca duplicat;
*Colostrul este hrana perfecta de inceput pentru noii-nascuti. Colostrul este produs din timpul sarcinii si incepe sa se transforme in lapte matern in zilele urmatoare nasterii. Colostrul confera copilului imunitatea impotriva bacteriilor si virusurilor de care a fost atat de bine protejat in trupul mamei;
*Colostrul actioneaza de asemenea drept laxativ pentru intestinele nou-nascutului, curatindu-le si deci micsorand sansa aparitiei icterului din primele zile;
*Laptele mamei este o combinatie unica de grasimi, zaharuri, minerale, proteine, vitamine si enzime - toate adaptate perfect pentru a ajuta dezvoltarea creierului si trupului nou-nascutului;
* Laptele mamei este mereu proaspat, perfect sterilizat, la temperatura ideala, - totdeauna disponibil la un pret minim.

Pregatirea sfarcurilor inainte de nastere
Înainte de nastere, nu este necesara o pregatire speciala in vederea alaptarii de mai tarziu. Este bine insa sa va asigurati ca nu aveti sfarcuri plate sau înfundate. Sfarcurile plate sau infundate pot face dificila sau incorecta pozitionarea (fixarea) copilului la san pentru alaptare. Pentru a afla raspunsul la acest lucru, faceti un test simplu. Puneti degetul mare si cel aratator pe areola (portiunea intunecata la culoare din jurul sfarcului) deasupra si respectiv dedesubtul sfarcului. La baza sfarcului apasati usurel dar ferm. Daca sfarcul se aplatizeaza sau se infunda in interiorul sanului, este recomandat ca in ultimele saptamani ale sarcinii sa purtati in asa numitele “cupe de san” (breast-shells). Aceste cupe de plastic sunt fixate sub sutien si creaza o presiune usoara la baza sfarcului, tragindu-l afara. Este important sa faceti acest test deoarece desi unele sfarcuri par normale, se vor aplatiza sau înfunda atunci cind areola este apasata.

Cum produc sanii lapte?
Laptele este produs si inmagazinat in tesuturile glandulare (alveole) ale sanilor. Se acumuleaza in saculete galactofore situate sub areola pana cand este eliberat odata cu suptul copilului. Stimularea sfarcurilor face ca glanda hipofiza a mamei, situata in creier, sa secrete prolactina - substanta care initiaza si mentine procesul de producere a laptelui. Laptele pe care il primeste copilul la fiecare alaptare este laptele care s-a acumulat in saculetele galactofore intre alaptari. Acest lapte sarac in grasimi are un mare continut in proteine si satisface setea copilului. Pe masura ce alaptarea continua, se secreta un al doilea hormon numit ocitocina. Ocitocina produce contractia tesuturilor din jurul alveolelor, storcand astfel laptele pe traseul ducturilor in saculete de unde este disponibil pentru a satisface foamea copilului dumneavoastra. Multe mame au o senzatie de furnicatura sau de roseata a sanilor in timpul acestei “eliminari” sau in timp ce se produce acest “reflex de ejectie”. Alte mame remarca numai ca suctiunea devine mai lunga si mai lenta si ca copilul incepe sa inghita ritmic. Cheia stabilirii unei eliminari rapide este relaxarea si increderea ca trupul dumneavoastra face exact ceea ce a fost programat sa faca: sa hraneasca copilul dumneavoastra cu lapte sanatos produs chiar de catre dumneavoastra.

Alaptarea imediata
Alaptarea cu succes este rezultatul combinat al exercitiului, rabdarii si pozitionarii corespunzatoare. Alaptarea cat mai curand posibil, preferabil in cursul primei ore dupa nastere, va va ajuta pe dumneavoastra si pe copil. Alaptarea prompta poate deasemenea sa previna congestia sanilor sau o senzatie de disconfort de “sani plini” produsa de nodulii limfatici umflati, exces de sange si lapte. Pastrarea copilului alaturi de dumneavoastra in timpul perioadei de spitalizare va va ajuta sa aflati si sa raspundeti imediat la necesitatile copilului. Alaptarea precoce in cadrul acestui ciclu de cerere si alimentare cu lapte permite copilului sa beneficieze de avantajele colostrului. Colostrul, bogat in compusi nutritivi si anticorpi, este primul lapte pe care il produceti si este hrana perfecta de inceput pentru copilul dumneavoastra. Imediat dupa nastere, copilul dumneavoastra va fi intr-o stare de alerta linistita si general receptiva la alaptare. Daca copilul dumneavoastra nu este pregatit chiar de prima data pentru alaptare, incercati din nou in urmatoarea jumatate de ora. In cateva ore, copilul dumneavoastra va deveni somnoros si picoteala poate dura cateva zile.

Evitarea confuziei sau preferintei pentru un sfarc
Copilul dumneavoastra incepe sa invete si sa exerseze corect suctiunea chiar cu prima experienta de nursing. Cand in primele zile sunt oferite atat alaptarea la san cat si cea la biberon, copilul dumneavoastra poate deveni “confuz” in ceea ce priveste sfarcul, sau pur si simplu poate sa prefere biberonul in locul sfarcului. Alaptarea este un proces activ de suctiune pentru copil. Alaptarea la biberon este pasiva si necesita un alt fel de suctiune. Un copil care este alaptat la biberon foarte precoce poate avea dificultati in invatarea hranirii la san. Evitati sa folositi orice fel de sfarc de cauciuc sau suzete in timpul primelor saptamani. Daca copilul dumneavoastra necesita din motive medicale o suplimentare a nutritiei, incercati folosirea unei mici cesti medicinale.

Pozitionarea in timpul alaptarii
Tineti sanul cu degetele dedesubt si cu degetul mare deasupra, asigurandu-va ca toate degetele sunt plasate departe de areola. Este uneori folositor sa va rotiti sfarcul intre degete pentru cateva secunde pentru a-l ajuta sa se extinda in afara. Apoi exprimati manual cateva picaturi de colostru pentru a momi copilul sa ia sanul. O femeie cu sani voluminosi poate descoperi ca este confortabil sa sprijine greutatea acestora cu o rola de carpa sau un prosop sub sani. Gadilati usor buza inferioara a copilului cu sfarcul dumneavoastra pentru a-l incuraja sa isi deschida gura larg. In momentul in care deschide gura larg, aproape ca un cascat, trageti-l repede in apropierea dumneavoastra. Nu va aplecati inainte incercand sa puneti sanul in gura copilului. Dimpotriva, trageti copilul spre dumneavoastra in asa fel incat sa aiba gura umpluta de san. Copilul trebuie sa aiba in gura cat mai mult din areola (tesutul maroniu din jurul sfarcului) si nu numai sfarcul. Barbia lui trebuie sa preseze in san, nasul ar trebui doar sa atinga sanul. Sprijiniti-va sanul cu mana pana cand copilul este atasat la san si suge bine. Femeile cu sani voluminosi s-ar putea sa fie nevoite sa isi sprijine sanul in tot timpul alaptarii. Laptele se aduna in saculetele situate sub areola. Pentru a goli aceste rezervoare eficient, gura copilului trebuie pozitionata deasupra lor. Daca copilul suge numai sfarcul, doar putin lapte este supt si sanul devine dureros. Daca copilul dumneavoastra nu se ataseaza corect imediat, continuati sa il incurajati sa isi deschida gura larg si trageti-l din nou aproape de dumneavoastra. Nu ezitati sa repetati acesti pasi pana cand copilul dumneavoastra invata. Daca simtiti durere dupa ce copilul incepe sa suga ritmic, opriti-va si intrerupeti sugerea prin introducerea degetului dumneavoastra in gura copilului intre gingii si apoi incercati din nou. Disconfortul de alaptare este resimtit frecvent in prima sau in a doua saptamana pana ce copilul invata pozitionarea si sugerea corecta. Respirati adanc, relaxati-va si incepeti din nou. Odata ce ati inceput, s-ar putea chiar sa va surprindeti atipind - un semn bun ca ocitocina si prolactina se secreta. Picotiti nitel in timp ce alaptati.